문서의 임의 삭제는 제재 대상으로, 문서를 삭제하려면 삭제 토론을 진행해야 합니다. 문서 보기문서 삭제토론 라이온 에어 610편 추락 사고 (문단 편집) == [[보잉 737 MAX/결함|사고 원인]] == [[https://www.flightradar24.com/blog/wp-content/uploads/2019/10/JT610-PK-LQP-Final-Report.pdf|최종 사고 보고서]][* 원 업로드 위치는 [[https://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/2018%20-%20035%20-%20PK-LQP%20Final%20Report.pdf|인도네시아 국가 교통 안전 위원회(KNKT)]]이나, 현재는 접속이 불가능하다.] 초기 조사로 [[보잉 737 MAX]] 기종의 받음각(Angle of attack) 센서의 소프트웨어 오류와 새로운 실속방지 안전장치의 오작동이 문제점으로 제시되었다. 일반적으로 민항기들은 기수를 너무 상승시켜 기체의 받음각이 커져서 [[실속]](失速, stall) 상태에 빠지려고 하면 경보가 울리면서 조종간이 기계적으로 진동하는 스틱 셰이커(Stick Shaker)로 조종사에게 실속 위험상태임을 알린다. 737MAX 기종은 스틱 셰이커 대신 실속 위험이 감지되면 조종간의 움직임이 무거워져 조종사가 이를 느낄 수 있게 하고 실속을 심화시키는 지나친 조타를 제한하도록 변경되었으며, 이것까지는 조종사들도 사전에 교육받아서 아무 문제가 없었다. 737MAX는 대형화된 엔진의 장착으로 인해 랜딩 기어가 20cm 연장되었으며, 주익에서의 엔진 장착 위치 변경으로 인해 기존 737NG와는 상당히 다른 조종 특성을 가지게 되었고, 이때문에 무게 중심이 달라져 플랩을 접어도 추가 양력이 발생한다. 상승한 양력에 따른 조종 난이도 상승을 완화시키고 기존의 737NG와 유사한 조종 특성을 가지도록 보잉이 추가한 기능이 바로 조종 특성 보강 시스템 (MCAS Maneuvering Characteristics Augmentation System)인데, 이 장치가 사고의 원인으로 지목되었다. MCAS는 조종 난이도의 상승 완화와 안정성 증가를 위해 여러 가지의 기능을 하는데, 그 대표적인 것이 실속 방지 기능이다. 이 기능은 플랩이 수납된 저속에서의 수동조종 상태일 때 동작하는데, 비행중 기체의 받음각이 비정상적으로 상승, 수평미익이 주익의 실속 와류에 간섭을 받아 조종 불능을 유발할 가능성이 있으면 기체 내 컴퓨터가 자동적으로 기수를 아래로 내리도록 만들며, 정상 상태를 회복할때까지 이 동작을 반복하게 된다. 정상적으로 작동시 MCAS는 비행 안전성을 확보하고 유사시 자동적으로 실속을 방지할 수 있도록 하지만, 받음각을 감지하는 센서가 오작동을 일으켜, Anti-Stall 기능이 작동하지 않아야 할 상황에서도 해당 기능이 작동했을 시에는 정상 비행상태임에도 불구하고 기체가 자동적으로 기수를 낮추려고 하는 문제가 발생한다. 이런 상황일 경우 파일럿은 그를 인지하고 해당 기능을 끈 상태로 운항해야 하지만, 문제는 보잉 사에서 조종사 교육시 이 내용을 포함시키지 않았고, 따라서 항공사도, 조종사도 이 대처법을 숙지하지 못했다는 것이다. 실상는 보잉에서 MCAS의 존재 자체를 은폐했고 이를 부추긴 것이 사우스웨스트 항공이었다. 항공기 매뉴얼에서 삭제해 버렸는데 대처법이 나올리가 없다. MCAS가 탑재되지 않은 737 NG 등의 기종에서는 이런 실속 방지 기능으로 기수가 아래로 숙여질 때 이를 취소시키기 위해 조종간을 강제로 뒤로 강하게 당기면 이 기능이 정지되면서 정상 운항할 수 있었지만, 이는 737 MAX에 들어와 삭제되었고, 이 대처법은 기존 항공기에서의 수평미익 고장시 대처법으로 변경되었다.[* 기존의 대처법은 수동조종 상태로 조종석의 스위치 두 개를 내려서 수평타의 조종모터를 완전히 끈 뒤, 조종석 옆에 달린 수평타 휠을 수동으로 돌려 수평타를 조종하는 것이다.] 이러한 변경점은 통상적으로는 Boeing에서 조종사들에게 공지하고, 조종사들은 시뮬레이터에서의 재 훈련을 통해 이를 숙달한 뒤 실제 비행에 투입되지만, 이 경우에는 빠른 조종인력 확보 등을 장점으로 내건 737 MAX의 경쟁력 확보를 위해 상기 내용을 기종 전환 교육내용에 포함시키지 않았다. [[https://youtu.be/H2tuKiiznsY|위 내용을 정리한 영상]] ||[[파일:737_max_공압_시스템.png]]|| || 737 MAX 기종의 공압 시스템. 피토관, 정압공은 비상용까지 3개씩 있지만, 받음각 센서(AOA Sensor)는 비상용 없이 2개밖에 없다. || 게다가, 737의 경우 받음각 센서는 기체 양측에 각각 하나씩 총 두 개가 설치되어 있고 두 대의 FMC에 개별적으로 연결되어있는데에 비해 MCAS 는 현재 사용중인 센서의 측정값에만 의존하므로 센서가 오작동할 경우 MCAS의 Anti-Stall도 오동작 할 수 있는 문제가 있었다. 즉 센서 고장에 대비한 이중화가 부족하였다. 최종 사고 조사 보고서에 따르면[* 153페이지, 1.17.7.9, 3번째 문단] 보잉은 MCAS의 위험성을 평가할 때 아예 [[안전 불감증|받음각 센서가 고장날 경우를 전혀 고려하지 않았으며]], 따라서 받음각 센서가 고장났을 시 뜨는 엉뚱한 경고[* 기장/부기장 속도계 불일치 (IAS DISAGREE), 기장/부기장 고도계 불일치 (ALT DISAGREE), 스틱 쉐이커 등] 에 대한 고려도 전혀 없었고, 당연히 메뉴얼에 이런 시나리오가 나와있을 리도 없었다. ||[[파일:737_AOA_편차.png]]|| || 인위적으로 약 33도의 편차를[* bias. 어감상 편차로 표기] 갖게 만든 받음각 센서의 측정값. || 사고기는 직전 4차례의 비행에서도 말썽을 부려 피토관 형식의 속도감지기를 수리했지만, 수리 후에도 문제가 계속되어 결국 받음각 센서를 교체하였다. 교체된 받음각 센서는 제대로 보정되지 않아 약 21도의 편차를 가지고 있었지만 정비 과정에서 이를 확인하지 않았다. 이 때문에 좌우의 측정값 차이가 무려 20도나 되었다. 보잉은 737 NG 와 MAX에 받음각 불일치 경고(AOA DISAGREE)기능의[* 좌우 받음각 센서의 값이 10도 이상 차이날 때 발생한다.] 의무화를 추진하였으므로 금방 해당 문제를 확인할수 있어야 했으나, 정작 737 MAX의 AOA DISAGREE 경고 소프트웨어는 옵션 장비였던 받음각 지시계에 의존하도록 구현되었다. 이 옵션 장비를 채택한 항공사는 전체의 20%밖에 되지 않았는데, LCC였던 라이온 에어는 당연히 도입비 절감을 위해 해당 옵션을 선택하지 않았다.[* 원문 출처는 최종 보고서 45쪽 4번 문단.] 결국 실제 사고기 FDR의 기록으로는 보정되지 않은 받음각 센서가 잘못된 정보를 보내자 Anti-Stall이 활성화 되어서 스틱 쉐이커가 작동하고, 조종간이 무거워져 조작이 제대로 안되고, 기수는 자꾸 내려가려 하니 조종사들이 당황한 것으로 보인다. MCAS는 지속적으로 트림을 조작해 기체를 숙이려고 하고, 기장과 부기장은 반대로 기수를 들기 위해 트림을 돌려놓는 사투를 벌이다,[* 후일 발표된 최종 보고서에 따르면, 조종사들은 약 9분간 무려 36회 이상 ANU(기수 올림) 트림 조작을 했다.] 결국 기체가 뒤집어지며 바다에 돌진하는 형태로 추락하게 되었다. 이 사고가 발생하고 나서 며칠 후 11월 6일에야 비로소 각 항공사에 안티스톨에 대한 상세한 정보와 오작동 발생시 대처 절차[* 기수가 자꾸 아래로 향하면 수평꼬리날개를 움직이는 피치 트림 모터를 끄고 수동 조종으로 전환할 것.]를 통지하였다. 때문에 조종사 노조는 보잉의 이러한 소 잃고 외양간 고치는 식의 행동에 크게 반발하고 있다. 하지만 보잉은 기존 비상 체크리스트에 해당 문제의 해결책이 포함되어 있으므로 이런 이상이 생겼어도 기존의 체크리스트 절차대로 따랐으면 사고를 피했을 것이라고 주장하고 있다. 실제로 직전 비행에서도 기수가 내려가는 비슷한 문제가 발생했지만 마침 같이 타고있던 비번 조종자의 조언대로 피치 트림 모터를 꺼서 무사히 착륙하였다고 한다.[* [[https://m.news.naver.com/read.nhn?mode=LSD&sid1=104&sid2=235&oid=001&aid=0010706108|#]]][* 비번인 조종사는 자사항공기에 탑승하여 이동하는 경우가 있다.] 그러나 해당 조종사들도 이 문제에 대한 근본적인 원인인 받음각 센서에 대해 알지 못한 채 받음각 센서에 이상이 있을 때 발생하는 현상들에[* 기장/부기장 속도계 불일치 (IAS DISAGREE), 기장/부기장 고도계 불일치 (ALT DISAGREE), 스틱 쉐이커 등] 대해서만 정비를 요청하여, 불행히도 참사를 막지 못했다. 자세한 내용은 [[보잉 737 MAX/결함]] 문서참조. 2019년 9월 22일. 인도네시아가 디자인 결함과 관리상 실수를 주요 사고 원인으로 잠정 결론 내렸다.[[https://n.news.naver.com/article/001/0011095985|#]] 10월 25일. 최종 보고서에 설계·인증 결함과 유지보수 및 조종사 잘못[* 여기서 정확히 조종사 잘못이란 보잉측이 조종사들에게 MCAS가 고장났을 때의 교육을 하지 않았다는 점에 대한 지적이다.]이 복합적인 원인이 됐다는 결론을 내렸다.[[https://www.yna.co.kr/view/AKR20191025075500104?input=1195m|#]]저장 버튼을 클릭하면 당신이 기여한 내용을 CC-BY-NC-SA 2.0 KR으로 배포하고,기여한 문서에 대한 하이퍼링크나 URL을 이용하여 저작자 표시를 하는 것으로 충분하다는 데 동의하는 것입니다.이 동의는 철회할 수 없습니다.캡챠저장미리보기